INTRODUCCIÓN

Las tendinopatias son lesiones comunes en las personas adultas que estén ingresando a una actividad deportiva a la cual no estén acostumbrados, dándole así una exigencia a las estructuras miológicas y tendinosas a la cual no se encuentran adaptadas fisiológicamente, además la ejecución de la técnica o gesto deportivo deficiente ayuda a incrementar la posibilidad de lesión. En el caso de las tendinopatias aquilianas tiene una alta incidencia en los nuevos practicantes en deportes que exigen una marcha rápida, constante y de largos trayectos, como es el caso del Running, actividad deportiva que está de moda en estos tiempos. Es por ello la razón de este articulo el cual desarrollara los aspectos básicos para el entendimiento de esta patología, así como su evaluación, exploración y fundamentos básicos de tratamiento.

 

CONCEPTO

La tendinopatia se define como toda lesión o afección de la integridad tendinosa, así como de sus elementos extra-tendinosos,  abarcando manifestaciones similares a los inflamatorios y degenerativos , estos síndrome clínicos se caracterizan por presentar componentes  de dolor , inflamación difusa o localizada (no muy evidente y presente  en etapa agua ) e impotencia funcional , siendo un nuevo y  mas adecuado termino para la denominación de una lesión tendinosa generalizada .

En el caso de la tendinopatia aquiliana , mal conocida como tendinitis aquiliana , alude al hecho de la lesión de los elementos estructurales del tendón como su Para-tendon ,  localizada , ya sea a nivel de su inserción tendo-periostica  mio-tendinosa o en su cuerpo . La razón por la que es incorrecto llamarla Tendinitis es  por su ausencia de elementos inflamatorios tales como las prostaglandinas , así como la ausencia de sus signos cardinales, sin embargo se acude al termino inflamatorio por los procesos fisiológicos de reparación tisular ante la lesión del tendón , ya sea por un lesión de un exceso de carga total (ruptura única ) o por cargas repetitivas cíclicas (Micro traumatismo progresivos ), la cual este último desemboca en una tendinosis .

 

ANATOMÍA DEL TENDÓN AQUILIANO

El tendón de Aquiles es el tendón más resistente de todo el cuerpo puedo resistir cargas mayor hasta 15 veces mayores al peso corporal de la persona , compone un tendón único y común para los tres músculos que componen al tríceps sural (gastronemio , soleo y plantar ) , su función está asociada a la transmisión de fuerzas generadas del soleo y del gastronemio , dicho tendón posee una inserción en la tuberosidad calcanea y está protegida a nivel externo por una bursa (subcutánea calcanea) y de manera interna a la inserción periostica calcánea una bursa retro calcánea , el espacio entre estas estructuras se conoce como el triángulo de Kager .

En su morfología presenta un cuerpo prominente en su parte proximal en forma de un abanico semi-redondeado, mientras que en su parte distal se modifica a una disposición estrecha de manera gradual al acercarse a su inserción.  Entre sus elementos extratendinosos está recubierto a nivel de su cuerpo por un peritendon y en su capa interna por un epitendón y el paratendón , el cual hace sustituto de su vaina tendinosa .

 

MECANISMO DE LESIÓN Y BIOMECÁNICA

El tendón de Aquiles como en el mayor caso de los tendones se encuentra escasamente vascularizados , sin embargo por adaptaciones fisiológicas antes las cargas constantes el tendón presenta una remodelación celular superior a 100 días otorgando una células estructuralmente adecuadas y nuevas para resistir, sin embargo sus reportes lesivos son comunes en el ámbito deportivo , esto se debe a que el tendón tolera una tasa de estiramiento del 10 % , una tasa muy baja si hablamos de una actividad cíclica que involucre una fuerza excéntrica , el cual afecta directamente los componentes histológicos del tendón , ocasionando micro traumatismo ( Por lo general en su inserción calcánea ) , siendo una lesión generalmente ocasionada por sobre uso en fuerzas excéntricas .

Entonces ¿el tendón de Aquiles no soporta cargas excéntricas repetitivas durante spring o jogging? Como todo elemento tendinoso , y perteneciente a los elementos estructurales del tejido conectivo denso , estos son completamente adaptativos , pudiendo modificar parte de su componentes histológicos  aumentando los depósitos de colágeno y elastina , es por ello que los deportistas elite no se lesionan con regularidad como lo puede hacer un amateur , Sin embargo no todo es la fisiología , ya que un tendón puede soportar fuerzas cíclicas excéntricas por un gran periodo de tiempo , pero si hay una desalineación de fuerzas , habrán puntos de quiebre sobre determinadas grupos de fibras de colágeno del tendón , es por ello que las tendinopatias su origen no son necesariamente las fuerzas excéntricas y sobre carga del tendón , sino una desconfiguración de fuerzas mal repartidas , que van desde desalineaciones de la cadera , rodilla y por ultimo tobillo , pudiendo ser factores a que contribuyen a una posible lesión de este tendón.

 

Entre los factores intrínsecos que favorecen a una tendinopatía aquileana por sobre uso   tenemos:

  • Mal alineamientos: los mal alineamientos , causan puntos de quiebre a nivel muscular , asi como desbalances musculares.
  • Hiperpronacion del retropié : aumenta la torsión de la inserción calcanea por desviación sub-astragalina , aumentando su riesgo lesivo  .
  • Pie plano o cavo : presentar un pie plano aumenta de manera significativa impactos directos y no distribuido , de igual forma ocurre en el pie cavo , el cual pueden con llevar a una fascitis plantar por su estiramiento excéntrico durante una marcha rápida.
  • Genu varo o valgo: el aumento de la anteversión femoral aumenta la duración de la pronación subastragalina , por su predisposición en rotación interna de cadera favorece a una deformidad en varo de rodilla , facilitando de esta forma una rotación externa de tibial , dando como resultado una pisada en varo o en prono .
  • Desequilibrio o debilidades musculares e inflexibilidad partes blandas : el acortamiento crónico del tríceps sural puede generar aumento de las fuerzas compresivas sobre las articulación subastragalina , generando a su vez un aumento de varo en el talón aumentando la torsión del tendón , a su vez dicho acortamiento facilita a generar fatiga disminuyendo de esta forma su capacidad de absorber energía durante la marcha  .

Mientras que en los factores extrínsecos asociados por sobre uso están:

  • Errores de entrenamiento: un plan de entrenamiento debe respetar la fisiología y el estado físico de la persona, un entrenamiento deficiente o de sobre carga facilitara el estado lesivo de la persona, entre los parámetros que deben tomarse en cuenta son :
  • Distancia
  • Velocidad
  • Técnica deficiente
  • Fatiga
  • Carga excesiva: en el running las cargas se pueden medir la distancia , la velocidad en la que recorre y el número de repeticiones que hace esa distancia , si se excede estos puntos aumentara progresivamente la tensión del tendón hasta llegar a su punto de quiebre
  • Equipamiento inadecuado: Durante la práctica deportiva es necesario usar una ropa que facilite el deporte, como shorts que permiten el correcto movimiento y un calzado adecuado que permite una absorción adecuada de la carga
  • Tipo de superficie : Los tipo de superficie influyen directamente sobre el rendimiento muscular ya que entre más irregular es el campo es mayor el uso de los estabilizadores locales y globales musculares , los cuales pueden fallar en una distancia prolongada pudiendo permitir un elongamiento excesivo muscular y provocando una lesión , de igual forma un terreno uniforme pero cuesta arriba aumenta excesivamente la fuerza excéntrica del tendón aquiliana en la cual si no se encuentra adaptado es factible una lesión muscular .

 

Las incidencias lesivas en la ejecución de altas fuerzas excéntricas sobre el musculo es un hecho que pueda ocasionar una lesión no solo sobre el tendón de Aquiles , sino también en otros músculos biarticulares los cuales se ven sometidos a un doble patrón cinético , y por ende doble ejercimiento de fuerzas. Hay que tener en cuenta la mecánica, entre ese aspecto se puede estudiar el tobillo, el tobillo o el retro-pie conforma 2 articulaciones principalmente , la Tibiotarsiana de tipo troclear o bisagra y la Subastragalina de tipo trocoide . La articulación Tibiotarsiana ejecuta movimiento desde el plano sagital de flexión y extensión, dicho movimiento generan acortamiento o elongación del tejido tendinoso o muscular del triceps sural , también tenemos a la articulación subastragalina el cual ejecuta movimientos en dos planos , frontal y transverso , dando los movimientos de eversión y inversión , esta cinética , influye sobre la torsión del tendón , dando movimiento rotación y desrotación .

Sabiendo la cinética articular , podemos estudiar el comportamiento muscular durante estos movimientos , Durante una máxima extensión o flexión dorsal del tobillo , se pone en máxima tensión el tendón Aquiles , dicha tensión favorece a la alineación del calcáneo con respecto al astrágalo , mientras que durante la flexión o flexión plantar , el tendón disminuyen su tensión y su fibras acortan , facilitando las desviación subastragalina en caso de haber un varo o valgo de tobillo , por ende si observamos una persona trotando en puntillas , es decir con un apoyo inicial en el ante pie , pondrá al tendón en torsión y a la hora del contacto la musculatura del tríceps sural dará en respuesta una fuerza excéntrica , elongando estas fibras en torsión en su inserción , incrementando de esta forma la posibilidad lesiva . Mientras que un trote con un punto de contacto del medio pie, permite la disminución de la fuerza excéntrica y de la torsión del tendón, siendo de esta forma un medio más seguro.

 

CLASIFICACIÓN

Esta lesión se puede clasificar de varias maneras:

Por grado de desgarro:

  • Grado 1 : Estiramiento y micro traumatismos de la fibra tendinosa o muscular.
  • Grado 2: Rotura modera y parcial de los elementos tendinosos o musculares.
  • Grado 3: Rotura total de los elementos musculares o miotendinosos o tendoperiostico.

Por ubicación:

  • Unión miotendinosa lateral
  • Unión miotendinosa central
  • Zona miofascial anterior
  • Zona miofascial posterior
  • Unión tendónperiostica

 

DIAGNÓSTICO Y EXPLORACIÓN FÍSICA

El éxito de todo proceso rehabilitador es una buena exploración para dar con el foco de la lesión y poder dar un tratamiento más efectivo , dentro del diagnóstico médico , el medico deportivo por lo general manda realizar un examen ecográfico para poder detectar el grado de lesión y poder dar con la ubicación que en ciertos casos que son muy leves no muestran evidencia visual como un hematoma , teniendo esto podemos determinar el grado desgarro y su ubicación , dando una clasificación completa de la lesión .

Mientras que la exploración física, evaluara la funcionalidad y discapacidades y dificultades funcionales de la persona, así como la evolución de su dolor y síntomas, por lo que sigue los siguientes aspectos :

  1. Exploración subjetiva: Valoración del dolor , ubicación , recorrido , agravantes y mitigantes .
  2. Observación: análisis de la postura general , con énfasis en la región lumbar  y miembros inferiores , se detallara si hay presencia de una hiperlodosis lumbar o rectificación  , posición de las caderas , presencia de valgo o varo , observación los vientres musculares , posición del tendón de Aquiles , presencia de pie plano o cavo .
  3. Movimientos pasivos: Flexión dorsal , plantar , eversión y inversión , se valorar la amplitud de movimiento , haciendo énfasis en la flexión dorsal para valorar el acortamiento del compartimiento muscular del tríceps sural, si la flexión dorsal llega hasta 90° y se siente un tope , posiblemente exista un acortamiento o una postura en guardia de la musculatura del tríceps sural .
  4. Movimientos activos: se ejecutan los mismos movimientos de la movilidad pasiva, pero valorando su capacidad activa.
  5. Palpación del tejidos blandos : palpación de todo el comportamiento posterior de la pierna , y capacidad de desplazamiento del tendón , se valora la resistencia de la palpación de los tejidos blandos , puntos de gatillo o nódulos , a su vez se palpa el tendón en su cara anterior , lateral y posterior , se detecta también la presencia de eritemas , y si hay presencia dolorosa en las bursas .
  6. Pruebas especiales : Prueba de compresión Thompson ( Valoración rotura del tendón de Aquiles ),signo de Hoffa (valoración de rotura pasada del tendón de Aquiles ) Prueba de percusión del tendón de Aquiles ( Irritación del tendón de Aquiles ).
  7. Pruebas funcionales: posición en puntillas (Valoración de la integridad del tendón y del gastronemio ) drop excéntrico ( Capacidad de toleración excéntrica ) .

Cabe acordar que se debe valorar estructuras por fuera de la lesión, como la integridad, funcionalidad y flexibilidad del grupo Isquiocrural , la fuerza y funcionalidad del cuádriceps y los grupos musculares estabilizadores de cadera.

Se debe valorar también los síntomas, ya que en caso de no haber un estudio para clínico se debe ejecutar diagnósticos diferenciales para descartar otras afecciones, entre las hipótesis diagnosticas en las tendinopatía aquilianas es importante descartar :

  • Bursitis retrocalcanea
  • Fascitis plantar
  • tendinopatía del tibial posterior.
  • Disfunción vertebral de los segmentos L4-L5 y L5-S1 ( por afección refleja de la raíz metamerica)

 

FUNDAMENTOS DE TRATAMIENTO FISIOTERAPÉUTICO

El tratamiento varía dependiendo del diagnóstico, del tipo, de la condición de la persona, del estadio y u otras patologías crónicas que pueda padecer la persona, sin embargo, en las tendinopatía, en términos generales su proceso rehabilitador estará enfocado a facilitar la correcta cicatrización, a los procesos reparadores fisiológicos, disminuir las adherencias y tensión que ejerce el musculo sobre el tendón  y adaptar este tejido nuevamente a las cargas que se someten. Es por ello que en la mayoría de tendinopatía aquilineanas de este tipo se puede proseguir al siguiente tratamiento que se mencionara, siempre y cuando se encuentre en un estatus agudo y presente la integridad completa del tendón, habiendo en tal caso solo micro traumatismo (Grado 1) , siendo una lesión de sobre carga, dicho tratamiento ser complementado con otras técnicas o agentes, dependiendo del juicio del facultativo y de la sintomatología que presente , se abarcara 4 semanas , lo cual estadísticamente es lo habitual para la recuperación parcial .

 

Tratamiento agudo 

Tiempo: 0-2 semanas

Objetivos: facilitar los procesos de reparación, disminuir las tensiones musculares

Agentes físicos recomendados: Agentes térmicos (termoterapia y crioterapia), Ultrasonido en su modalidad pulsátil, Electroterapia en un programa de Burst.

Técnicas manuales: Inducciones miofasciales del tríceps sural , Estiramiento analíticos pasivos deformantes del gastronemio , soleo , plantar , cuádriceps e isquiocrural.

 

Tratamiento Subagudo

Tiempo :2-4 semanas

Objetivos: Aumentar la viscoelasticidad de los tejidos, disminuir las adherencias de las uniones tendinosas (miotendinosas y tendoperiosticas )

Agentes físicos recomendados: Termoterapia, Ultrasonido en su modalidad pulsátil y continuo (dependiendo del objetivo que se quiera en el día), electroterapia en un programa de burst y EMS en un programa Reducción del espasmo muscular.

Técnicas manuales: Técnica de energía muscular, Estiramiento activo de la cadena posterior, Masaje transverso profundo en la unión miotendinosa , tendoperiostica anterior y lateral del tendón de Aquiles

Ejercicios: Ejercicios con carga excéntrica controlada, sentadillas profundas y drop excéntrico, corrección del gesto deportivo .

 

RECOMENDACIONES

Es importante la participación diaria del paciente con ejercicios con aplicación de fuerzas excéntricas y estiramientos globales y locales, para así agilizar el proceso de rehabilitación, también es importante guardar reposo, el cual dependiendo de la gravedad puede variar, también se debe hacer énfasis en una técnica o gesto deportiva adecuada para evitar una futura lesión , así como en la aplicación de carga creciente progresiva sobre el tendón en las actividades cíclicas deportivas .

 

CONCLUSIONES

La tendinopatía aquiliana es una lesión la cual si se abarca en etapas reciente su evolución de rehabilitación puede ser rápido y completamente optimo, sin dejar secuelas si se aplica un correcto tratamiento. Como anteriormente mencionado se debe tomar en cuenta lo importante de la técnica, ya que una técnica deficiente aumenta los riegos lesivos sobre el tendón Aquiles, es por ello que el paciente debe estar consiente en su posición y forma de correr o trotar y tomar en cuenta aspectos como su velocidad y distancia a la cual la persona está preparada para soportar.  Es importante detectar a su vez el tipo de tendinopatía , sabiendo el estado de gravedad y su foco lesivo , así como su evaluación global ya que dependiendo de estos parámetros se encontrara el éxito del tratamiento

 

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

  • Antonio Jurado , Iván Medina Porqueres. (2008). Tendón Valoración y tratamiento en fisioterapia. Barcelona , España: Paidotribo.
  • Ramon Bailus Matas, Carles Pedret Carballido. (2013). Lesiones musculares en el deporte . Madrid, España: Medica Panamericana.
  • Leon Chaitow , Judith Walker Dekany. (2002). Clinical Application Of Neuromuscular Techniques . Vol 2 : The Lower Body. Barcelona , España: Elsevier .

 

Autor: Juan David Carrero Ramos (Estudiante de último año de fisioterapia de la universidad Arturo Michelena)