Introducción

El síndrome de hiperpresión lateral de la rotula, es uno de los trastornos mas frecuentes de la extremidad inferior en personas físicamente activas, siendo la principal lesión ortopédica en mujeres jóvenes activas. La condromalacia se ha utilizado de forma incorrecta como diagnóstico para abarcar todas las causas de dolor en la cara anterior de la rodilla; realmente la condromalacia es un diagnóstico anatomopatológico que describe cambios del cartílago articular que se ven con observación directa. A menudo el cartílago articular de la rotula y la tróclea femoral es normal, y el dolor es originado en el retículo perirrotuliano o la sinovial densamente inervados. Otras aferencias nociceptivas posibles derivan del hueso subcondral, el paratendon, el tendón, y los nervios subcutáneos de la articulación femororrotuliana, por ello deben palparse e inspeccionarse todas las estructuras perirrotulianas.

Originalmente se le acusaba por una distonía o debilidad al vasto medial de ser el causante de la lateralidad de la rotula y originar la presión con el condilo femoral lateral, aunque es una patología multifactorial, recientemente muchas investigaciones se han centrado en la fuerza y la cinemática de la cadera y se ha mostrado que la mayoría de las mujeres con sindrome patelofemoral presentan debilidad de la musculatura abductora y rotadora externa de la cadera, así como déficit del control postural (J Back Musculoskelet Rehabil. 2016 Jun 30).

 

 

Cinemática de la cadera

En un movimiento correcto de la rodilla la rótula normalmente descansa en un surco pequeño en el extremo del fémur llamado surco troclear. A medida que se flexiona y endereza la rodilla, la rótula se desliza hacia arriba y hacia abajo dentro del surco.

Pero cuando surge una alteración en la musculatura estabilizadora de la cadera se genera un valgo dinámico de la rodilla al no ser capaz de controlar de forma isométrica la abducción que se va a enfatizar con forme la fatiga aumenta, lo que ocasiona una rotación interna del fémur y esto origina que la rotula se desplace fuera del surco troclear sobre el condigo lateral del fémur. Estudios demuestran que este mecanismo esta relacionado con diferentes lesiones de la extremidad inferior, entre ellas se encuentra síndrome de fricción de la Banda lliotibial (Fredericson et al., 2000), Síndrome del dolor patelofemoral (ireland et al., 2003), Pie pronado (Tiberio, 1987) e inestabilidad crónica del tobillo (Beckam 8 Buchanan, 1995), además se puede llevar a posiciones que predisponen la aparición de lesión del Ligamento Cruzado Anterior (Hewett et al., 2005).

 

El mito del Vasto medial

Algunos autores dividían el músculo Vasto Medial en dos porciones, Vasto Medial Largo y Vasto Medial Oblicuo, haciendo responsable al Vasto Medial Oblicuo de la lateralización de la rótula, en una revisión sistemática de estudios sobre la anatomía de este músculo (Smith, 2009) se observaron la orientación de las fibras, su componente fascial y su inervación tanto en cadáveres como en sujetos con vida. También compararon el vasto medial de sujetos que presentaban dolor patelofemoral y sujetos sanos.

Tanto sujetos sanos como sujetos con dolor patelofemoral presentaban alteración en las fibras del vasto medial desde su porción proximal, hasta la porción distal.

Observaron que en ambos grupos, tanto sanos como con hiperpresión, el vasto medial presenta una o dos ramas nerviosas, ambas provenientes del nervio femoral. Sólo en algunos casos se observó un componente fascial que divide este músculo en dos pero sin ser significativo lo que concluye que no existe suficiente evidencia para poder afirmar que exista una división funcional en las porciones del vasto medial ni una relación con la debilidad de este músculo con respecto a la lateralidad de la rotula.

 

Si bien en un estudio publicado en el American Journal of Sports Medicine por Pattyn en 2011, observaron que en pacientes con hiperpresión lateral existe una atrofia del Vasto Medial comparándolos con sujetos sanos, también se demostró que existía una disminución del volumen del cuádriceps en general por lo que se concluyó que puede proceder del reflejo de inhibición artrogénico por dolor e inflamación.

Así mismo otra indicación muy frecuente es la de el trabajo aislado del Vasto Medial creyendo en la teoría anterior y en un estudio publicado por Smith en 2009 por medio de electromiografía, se buscó medir la activación de los diferentes músculos del miembro pélvico variando la rotación de el fémur en un ejercicio de extensión de la rodilla, el cual concluyó que si bien la activación del sartorio y el tensor de la fascia lata sí sufre cambios significativos con estas rotaciones, existe una activación que varía del 5% entre ambos vastos por lo que buscar una activación aislada del vasto medial con respecto a las demás porciones del cuadriceps es irrelevante.

Tensor de la fascia lata

El tensor de la fascia lata es un músculo amplio y plano. Se origina desde la porción anterior del labio externo de la cresta iliaca, la superficie externa de la espina iliaca, y la superficie profunda de la fascia lata (Hill et al, 1978). Su origen yace entre el Glúteo Medio y el Sartorio, variando su largo entre 12 y 15 cm. Es investido por las dos capas de la porción de la banda iliotibial de la fascia lata, por lo que se inserta y mezcla en el muslo proximal y medio (Hill et al 1978) esto asiéndolo un músculo muy activo y potente; funcionalmente puede ser dividido en una porción anteromedial, abductora- flexora, y una porción posterolateal, abductora rodadora interna (Paré et al. 1981) siendo esta la de mayor interés en esta patología por lo que se debe de buscar la inhibición en la mayor medida de este músculo ya que si bien estabiliza la cadera aumenta la rotación interna del fémur.

Glúteo Medio

El glúteo medio se inserta a lo largo de la cresta iliaca (en el borde del hueso iliaco entre las lineas glúteas anterior y posterior), la fascia glútea, el borde posterior del tensor de la fascia lata y la banda iliotibial suprayacente ( Moore £ Dalley, 1999).

El glúteo medio tiene forma de abanico, que disminuye hacia un fuerte tendón en la zoma anterosuperior del trocanter mayor, la masa muscular tiene tres partes, aproximadamente ¡igual en volumen pero bien diferenciadas entre sí dándole forma a este abanico (Gottschalk et al, 1989) y si bien son inervados tanto el tensor de la fascia lata como estas tres porciones del glúteo medio por el nervio Glúteo Superior este emite ramas separadas para cada una de las tres y el tensor de la fascia (Gottschalk et al, 1989) lo que facilita su activación por separado pudiendo así, si no aislar por completo, sí tener una predominancia considerable tanto un músculo del otro como de cada porción.

Las fibras de la parte superior son más horizontales y corren casi paralelas al cuello del fémur. La parte anterior tiene fibras que corren casi verticales desde la cresta iliaca anterior a la parte superior del trocánter y las medias también tienden a tener una orientación más vertical (Gottshalk et al 1989).

Esta orientación de las fibras anterior y media del Glúteo Medio parece posicionarla mejor para abducir la cadera, que la parte posterior más horizontal (Earl, 2005; Ekstrom et al, 2007; Connely et al, 2006). Por otro lado, la parte posterior del Glúteo Medio podría estar más encargada de estabilizar la cabeza femoral en el acetábulo (Gottschalk et al, 1989).

Conclusión

Para el correcto tratamiento de un paciente con síndrome de hiperpresión lateral de la rotula se debe de analizar todas las causas posibles siendo un cuadro clínico multifactorial pero dando principal énfasis en la correcta estabilidad de la cintura lumbopélvica para prevenir el valgo dinámico y la rotación interna del fémur, priorizando la activación del glúteo medio como el mayor estabilizador y rotador externo del fémur seleccionando ejercicios en donde se vea trabajado en sus tres tipos de contracción pero generando mayor énfasis en su contracción isométrica siendo esta la mas importante de cara a evitar el valgo dinámico, mejorando el control postural e inhibiendo a el músculo Tensor de la fascia lata por su predominancia en la rotación interna femoral.

 

Autor:

Jorge Rivera.

Lic. Fisioterapia, Mx.

Master Osteopatia, Esp.

Kinesiology Specialist, Usa.

Trainer Specialist, Usa.

@jorgeriverapt