INTRODUCCIÓN: 

En los primeros días de diciembre de 2019 se presentó un brote de neumonía y posteriormente se confirmó que era causada por SARS-CoV-2 relacionado con síndrome respiratorio agudo severo. El requerimiento de ventilación mecánica en los pacientes con compromiso severo es frecuente, múltiples estrategias se han planteado e inicialmente se indicó que la ventilación mecánica debía ser manejada de forma similar a otros pacientes con falla respiratoria aguda en la unidad de cuidados intensivos, sin embargo, la neumonía en COVID-19 tiene muchos patrones de presentación que son dependientes múltiples factores como son La severidad de la infección, respuesta del huésped, comorbilidades y la reserva fisiológica. Por lo tanto el que hacer del fisioterapeuta es bastante amplio en este campo y permite desarrollar estrategias de rehabilitación en el área cardiopulmonar. 

FISIOPATOLOGIA DEL COVID 19
Se reconocen dos fenotipos de la enfermedad que permitirán dar un enfoque al manejo ventilatorio individualizado y serán el reflejo de la mecánica ventilatoria del paciente:

TIPO L:
Baja relación ventilación/perfusión, en este caso la hipoxemia puede ser explicada por pérdida de la regulación         de la perfusión asociada a una pérdida del mecanismo de vasoconstricción pulmonar hipóxica, en un pulmón            donde no hay alteraciones en el volumen.
Baja elastancia que se traduce en alta distensibilidad pulmonar, ante volumen de gas en el pulmón que                      permanece normal.
Baja respuesta a maniobras de reclutamiento teniendo en cuenta el amplio compromiso del parénquima                     pulmonar.
Bajo peso pulmonar, áreas de vidrio esmerilado de localización subpleural y a lo largo de las cisuras en                        tomografía de tórax. 

TIPO H:
Alto cortocircuito derecho a izquierda, esto debido a que la fracción de la perfusión que irriga el tejido no                    ventilado.
Alta elastancia, la disminución del volumen de gas por el edema aumenta la elastancia y disminuye la                          distensibilidad pulmonar.
Alta respuesta a las maniobras de reclutamiento, el aumento de la cantidad de tejido no aireado, como en el              SDRA severo, con aumento de la reclutabilidad.
Alto peso pulmonar.
La evolución de la enfermedad y el tránsito entre fenotipos se debe a la evolución de la enfermedad o en otros casos atribuibles a la ventilación con alto estrés. Los pacientes con fenotipo tipo L permanecen sin cambios durante un periodo de tiempo, luego de este, el aumento de la presión negativa intratorácica, asociada a un volumen corriente aumentado en ventilación espontánea genera aumento en la permeabilidad por inflamación, resultando en edema intersticial pulmonar. A medida que el pulmón aumenta su peso, se aumentan las presiones, disminuye la distensibilidad y el volumen del gas en los pulmones, característicos del fenotipo H.

ESTRATEGIAS TERAPÉUTICAS

Se deben realizar escalones terapéuticos si la severidad de la enfermedad lo permite y la evolución clínica del paciente, por lo tanto se debe velar por minimizar los signos de dificultad respiratoria, trabajo respiratorio, desaturación y disconfort.

Se debe tener en cuenta la aerolizacion de los sistemas de oxígeno para no contaminar las áreas en donde se maneja el paciente con covid 19 y también para proteger el personal salud que este a cargo. 

Existen varias opciones no invasivas para apoyar a los pacientes con COVID-19 con dificultad respiratoria leve o moderada y pueden reducir el número de pacientes que requieren intubación, ventilación mecánica y admisión en la UCI en algunos pacientes gravemente enfermos. Sin embargo, todas las formas de oxigenación suplementaria y soporte respiratorio pueden potencialmente aerosolizar patógenos respiratorios. La selección del soporte respiratorio para pacientes afectados por COVID-19 debe equilibrar el beneficio clínico de la intervención contra los riesgos de diseminación nosocomial.

Se deben también evaluar criterios gasimetricos y radiológicos para evaluar la estrategia adecuada para el manejo del paciente. 

GASIMETRICOS:

  • PaO2/FiO2 <150 o necesidad de FiO2 > 0,4 para conseguir SatO2 > 92%

  • Insuficiencia respiratoria aguda, pH <7,35 con PaCO2 > 45 mmHg

RADIOLOGICOS:

Se deben evaluar la presencia de infiltrados alveolares en alguno de los cuadrantes pulmonares o en los cuatro cuadrantes: 



Fotos tomadas por el Autor

1. Oxigenoterapia convencional a diferentes concentraciones:

Es el primer escalón terapéutico ante cualquier paciente con desaturación SatO2 < 90%. Se debe ajustar una FiO2 hasta 0,5 para lograr una SatO2 > 92%. Los dispositivos para administración de oxigenoterapia en este escalón son:

- Cánula nasal de oxígeno.

- Mascarilla simple.

- Mascarilla con reservorio de reinhalacion o de no reinhalación.

CONCENTRACIÓN DEL O2 ADMINISTRADO POR CÁNULA

Tasa de flujo

Concentración aproximada

1 litro por minuto

2 litros por minuto

3 litros por minuto

4 litros por minuto

5 litros por minuto

24%

28%

32%

36%

40%


CONCENTRACIÓN DEL O2 ADMINISTRADO POR MÁSCARA

Tasa de flujo

Concentración aproximada

5 litros por minuto

6 litros por minuto

7 litros por minuto

40%

50%

60%


2. Cánula de oxígeno de alto flujo:

La terapia con cánula de oxígeno de alto flujo podría ser considerado en pacientes que no tienen hipoxemia severa. En algunos casos los pacientes que presentan falla respiratoria hipoxémica leve a moderada se les puede suministrar otro sistema de oxigenoterapia, en el cual se puede considerar la terapia con cánula de alto flujo, iniciando con flujo de 60 L/min y FiO2 de 50% para ir evaluando la evolución clínica del paciente (mejoría de los signos de dificultad respiratoria, saturación y del patrón respiratorio). 

 Si se trata de suministrar alto flujo con un ventilador mecánico este deberá tener filtro antiviral en la rama inspiratoria. 

No se recomienda su uso en casos de hipercapnia, inestabilidad hemodinámica y falla multiorganica. 

Consideraciones

- Titular la FiO2 para conseguir una SpO2 objetivo en torno a 92%

- Se recomiendan flujos superiores 50 L/min

- Evaluar signos de trabajo respiratorio.

La respuesta a la cánula de alto flujo debe evaluarse dentro de los primeros 30 a 60 minutos, si los pacientes no mejoran significativamente no deben mantenerse en esta terapia.

La forma de administración de la oxigenoterapia de alto flujo genera mecanismos fisiológicos que permiten el manejo temprano de la insuficiencia respiratoria aguda Dentro de los que encontramos:

- Lavado de CO2

El alto flujo administrado directamente y de manera continua en la nasofaringe genera un efecto de remoción del gas contenido en el espacio muerto anatómico, lo que minimiza la reinhalación de CO2 comparado con  los otros dispositivos de administración de oxígeno como el sistema Venturi. Funcionalmente, mejora la ventilación alveolar, mejora la oxigenación y disminuye la disnea.

- Presión positiva dinámica

La oxigenoterapia de alto flujo administrada a 35 – 70 L/min, es capaz de generar cierta presión positiva en la vía aérea a nivel de la nasofaringe, cavidad oral, presiones esofágicas teleinspiratorias y traqueales. La presión final oscila entre 0,5 – 1 cmH2O alcanzado presiones medias inspiratorias de 2-3 cmH2O con la boca abierta y hasta 5-7 cmH2O con la boca cerrada. Estudios con Tomografía por impedancia demuestran un aumento de la impedancia espiratoria final en un 25% con el uso de CAF, el efecto de presión positiva continua en la vía aérea favorece la ventilación e intercambio gaseoso, de modo que disminuye la frecuencia respiratoria y el dióxido de carbono.

- Hidratación de las vías respiratorias

Al suministrar humedad óptima (100%) y calefacción de los gases (37ºC) se logra:

- Adecuada función del sistema de transporte mucociliar

- Mayor eficacia en la remoción de secreciones

- Menor riesgo de infección respiratoria

- Menor posibilidad de formación de atelectasias

- Menos interrupción de la terapia

- Disminución del trabajo respiratorio

- Secundario a una menor Descarga diafragmática por el aporte de flujo inspiratorio

- Efecto de reclutamiento por la presión positiva dinámica

- Mejoría de la ventilación alveolar por lavado de CO2

- Precisión de la FiO2 entregada

La cánula nasal de alto flujo al ser administrada con flujos superiores al flujo pico del paciente, busca no solo generar el subsidio de velocidad de entrega, sino que, adicionalmente, suple el volumen entregado, dando una FiO2 precisa, por disminución del efecto dilucional de esta FiO2.

Dentro de las ventajas adicionales de usar oxigenoterapia de alto flujo se encuentra que es un sistema no invasivo, el gas es humidificado a una humedad relativa del 95–99%, con una temperatura de entrega con un valor cercano a la temperatura corporal, se evita la claustrofobia, es fácil de usar, el paciente puede hablar y comer libremente, lo cual tiene un impacto positivo en la adherencia de los pacientes comparado con los métodos de VMNI.

Distancias de aerolización con los sistemas de oxigenoterapia:


Tomado de

http:// Respiratory%20support%20for%20adult%20patients%20with%20COVID-19.en.es.pdf. Adaptado por autor propio. 

Para evaluar la eficacia de la terapia se debe medir el indice de Rox que es un indice que combina la frecuencia respiratoria (FR) y la oxigenacion para predecir el resultado de la terapia con canula nasal de alto flujo, su valor debe ser igual o mayor a 4,88, lo que indica un exito en la terapia y bajo riesgo de intubacion, aunque no reeplaza la evaluacion clinica.  

INDICE DE ROX= (SpO2/FiO2) / FRECUENCIA RESPIRATORIA (FR)      

                = o > 4,88 evaluado a las 12 horas del inicio de la terapia 

6.1.4 Soporte respiratorio invasivo

Se procederá a inicio de soporte invasivo en aquellos pacientes en quienes los criterios gasométricos o clínicos no presenten mejoría, a pesar del uso de las estrategias de soporte no invasivo mencionadas con anterioridad.


3. Proceso de intubacion orotraqueal (IOT)

El fisioterapeuta deberá asistir este proceso, en ese caso el médico tratante deberá realizar evaluación de la vía aérea. La IOT se recomienda que debe hacerse en paciente completamente sedado y relajado (evitar aerosolización), además solo se pre oxigenara a través de oxigeno a flujos lentos con AMBU y filtro antiviral sin generar presión positiva en la vía aérea (no se debe dar insuflaciones por riesgo de aerosolización), deben emplearse todos los EPP para el personal involucrado en la intervención (fisioterapeuta, medico y enfermera). 

Una vez el paciente es intubado se infla el neumotaponador y para confirmar la adecuada inserción del tubo endotraqueal en la vía aérea se pinza el tubo con la pinza de clampeo y se conecta el tubo al ambu  se desclampea retirando la pinza para asi corroborar una  adecuada posicion del tubo con  la columna de aire al dar ambu y observando la  excursion toracica, tambien se hara correcta monitorización del ventilador y la capnografia volumétrica. 

Posterior a ello debe programar los parámetros ventilatorios con estrategia de ventilación protectora (Vt 6 ml kg Peso ideal, mantener presión plateau <30 cmH2O, PEEP: 12 cmH2O) de inicio y se asiste a procedimiento de pronación del paciente si lo requiere (Pao2/FiO2 menor 150) y desaturación. 

PROGRAMACIÓN INICIAL DE LA VENTILACIÓN MECÁNICA: 

Se deberá elegir una modalidad ventilatoria convencional ya sea de volumen control o de presión control garantizando presión plateau menor a 30 cmH2O y presión de conducción (Plateau-PEEP) 15 cmH2O, idealmente modalidad de volumen control para poder realizar mediciones constantes de mecanica ventilatoria.


Tomada por el autor

 PARAMETROS: 
Volumen corriente: 6 mL/Kg de peso ideal
Formula de peso ideal para tallas mayores a 152 cm: 
Hombre: 50 + 0.91 (altura – 152,4), Mujer: 45,5+0.91 (altura-152,4)
PEEP: 10 cmH2O
FiO2: Mínima necesaria para mantener una SatO2 88-94%
Relación I:E: inicialmente se ajustar relación 1: 2,5
FR: Para mantener Ph >7,35 y PaCO2 normal. 
Sensibilidad: Idealmente por flujo 2L/min.